【救世軍專欄】晚期照顧知多D

「五福臨門」中的第五福是「善終」。如能夠在臨終時自然、平和地離世，除了是長者本人的福氣外，更是其家人的大福氣；因為「未亡人」仍要帶著着這份經歷繼續他們的人生。即使多年以後，不少人在談及長者離世前最後的畫面，仍然歷歷在目。如長者能安詳地離開，家人通常會感到較為安慰、坦然，喪親之痛亦會較容易平伏；相反如目睹長者離開前經歷痛苦，對家人的創傷也會較大，更可能引發無力、內疚自責、遺憾等情緒。

當然，人臨終時的狀況如何，未必是事前完全可以控制得到，但要減少不必要的痛苦，預早就晚期照顧建立共識是一個好方法。長者可以在清醒時表達自己在病情已屆晚期、不能逆轉時，拒絕一些可能會增加或延長痛苦的維生治療（又稱續命治療），盡量保持生活質素，讓自己有尊嚴地度過人生最後階段。若長者未能預早表達自己的意願，當他陷入昏迷或神智不清時，醫生便只可以與家人商量臨终照顧上的醫療決定，屆時在病人生死徘徊之際作出攸關決定的重任便落在護老者身上，家人之間更可能因抉擇而出現意見分歧及爭執，徒添苦惱。

因此，趁長者仍能參與和自主選擇時，及早讓他和家人了解並計劃晚期照顧，可讓大家有較多時間、空間準備、考慮與溝通，作出重要的決定。

及早溝通──預設照顧計劃

在「晚期照顧」諮詢文件中，預設照顧計劃「通常指病人、醫護人員及病人家屬的一個溝通過程，病人可就未來的醫療或個人護理表達價值觀、意願和意向，或作出拒絕接受維持生命治療的預設醫療指示。」當長者病情嚴重時，醫護人員一般都會肩負起主持及指導角色，主動詢問病人及家屬相關意願；但護老者亦應未雨綢繆，把握長者健康及認知情況仍然穩定時，鼓勵長者就未來的醫療或個人護理決定向家人表達自己對治療限度的意向，考慮治療的利弊，互相溝通達至共識。有時這是一個持續的過程，可能並非一次商討就能達致共識。而長者的意向也可能隨着病況的改變而有所變更，預設照顧計劃亦因此可能需要更新。在商討後，可把商談內容錄記下來；若情況許可，更可讓長者簽署「預設醫療指示」，清晰記錄其意願。

預設醫療指示

預設醫療指示是一份關於醫療選擇的書面文件，讓年滿十八歲、精神能自主及知情的病人作出指示，指明自己一旦到生命末段而不能自決時，所拒絕的維持生命治療。作出預設醫療指示的目的是尊重病人自主權，當其一旦罹患不可逆轉的嚴重疾病時，改變治療方向，由「根治」為本改為注重紓緩護理，可將其遭受的痛苦或尊嚴損害減至最低。

雖然法律上無限制健康人士簽訂預設醫療指示，但現時醫管局醫生一般只會見證患有嚴重、不可逆轉的疾病的病人訂立預設醫療指示，其中以接受紓緩治療的病人、腫瘤科和老人科病人為主。按照醫管局現行做法，為了提供保障措施，作出預設醫療指示須有兩名證人見證，其中一人須為醫生，而兩名證人均不得在預設醫療指示作出者所持有的任何保險單和遺囑中享有任何權益。文件簽訂後，正本由病人保管。而醫管局臨床醫療管理系統中設有提示標記，顯示醫管局醫生何時及在甚麼情況下見證病人作出預設醫療指示，以及儲存預設醫療指示副本的醫療紀錄。當病人出示預設醫療指示文件，醫管局臨床團隊可翻查其電腦管理系統標記所示的資料和醫療紀錄的紙本文件，以作覆核。

所謂「維持生命治療」是指任何能夠延遲病人死亡一刻來臨的治療，包括心肺復甦術、人工呼吸（呼吸機）、血液製品（如：輸血）、起搏器、血管加壓藥（俗稱強心針）、針對特別病況的專門治療（例如：化療或透析）、對致命感染提供抗生素，以及人工營養及流體餵養（俗稱「吊奶」）。但病人不能拒絕維持其舒適所需的基本護理或紓緩治療，例如傷口護理、鎮痛、保溫等。因此預設醫療指示並不是拒絕接受治療，更不是安樂死，而是讓病人有安然離世的權利。

根據醫管局指引，在以下三種情況下，預設醫療指示才會生效：

1. 病情到了末期（指患有嚴重、持續惡化及不可逆轉的疾病，而且對針對病源的治療毫無反應，預期壽命短暫，僅得數日、數星期或數月的生命）；
2. 持續植物人狀況或不可逆轉的昏迷；及
3. 其他晚期不可逆轉的生存受限疾病 (例如: 晚期腎衰竭、晚期慢性阻塞性肺病、不可逆轉的腦功能喪失及機能狀況極差的病人)

需要留意，「預設醫療指示」是在病人喪失自決能力，並由醫護人員確定該指示所提及的疾病是適用於現時情況才會執行。例如：醫護人員懷疑病人昏迷是其他原因引致，可決定先為病人提供急救。

雖然香港現時並無法例或案例訂明預設醫療指示的法律地位，但政府於剛完結的公眾諮詢中主動建議應就預設醫療指示制定清晰的法律條文，可望將來正式立法，大家可以拭目以待。

結語

「預設醫療指示」固然重要，但畢竟只是一紙記錄文件，而當事人及家人過程中心理上的掙扎、互相之間真誠的討論才是有血有肉的過程，所以最重要的是摒除忌諱，及早溝通。若過程中遇到困難，可向醫護人員及社工尋求協助。

事實上，沒有人知道自己何時會遇上意外，所以每個人也適宜在不同的人生階段、就個人身體狀況的變化而與家人溝通自己的晚期照顧意願，並定期重檢。由於這行動於步向人生終結時尤其重要，因此更應向長者及長期病患者推廣預設照顧計劃及預設醫療指示的重要性。