【護老系列】如何治標又治本　基層醫療藍圖

15.03.2024

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本篇文章希望透過簡介基層醫療藍圖，讓護老者瞭解更多預防和健康促進服務，藉着掌握更多元化的服務及資訊，提升自我管理健康的效能，延緩疾病及退化，並提升生活質素。

隨着人口老化和慢性疾病病患率的上升，我們的醫療系統面臨着巨大的壓力。雖然我們的醫療服務在專業水平和技術方面處於國際領先地位，但公共醫療服務的超負荷以及長輪候時間等問題卻愈發嚴重。

常言道，「預防勝於治療」。加強基層醫療健康服務是解決問題的其中一個關鍵良策，從「重治療，輕預防」轉為「重預防，輕治療」。因此，建立一個有效的基層醫療藍圖至關重要，此涉及多項政策改革，需要社會各界的關注、參與和支持。

人口老化社會中的醫療需要

香港人口老化的速度位居世界前列。在2021至2030年的十年間，我們正面對香港歷來最急速的人口老化，65歲及以上人口的年均增長率將增至4.0%。至2039年，65歲及以上人口將由2021年的150萬（佔總人口的20%）上升至2039年的252萬（31%）。高齡長者（80歲及以上）的比例亦將由2021年的40萬（5%）迅速增至2039年的93萬（11.5%）。

人口老化意味着醫療和社會照顧需要的增加，以及慢性疾病病患率的上升。在2020/21年度，患有慢性疾病的人口所佔的比例為31%（約220萬），其中65歲及以上的人口佔47%。預計在未來十年，即2039年前，醫院管理局慢性疾病病人數目將達到300萬。更令人擔憂的是，仍有相當數目的慢性疾病患者未獲診斷和治療，實質患者人數可能多達已確診人數的兩倍。在長者當中，高血壓和糖尿病是最普遍的慢性疾病。

人口老化及慢性疾病病患率上升，預計將對尤其是公立醫院的第二層 / 第三層醫療帶來沉重負擔。事實上，65歲及以上長者的醫院服務使用率以倍數增長。在2019年，儘管他們僅佔總人口18%，但其住院日次和急症室入院人次卻佔總數約一半，而就診人數亦佔普通科門診及專科門診超過三分之一。在普通科門診、家庭醫學專科診所和專科門診病人中，約60%有相關慢性疾病，當中82%患有糖尿病 / 高血壓。醫管局資料顯示，2019年有糖尿病 / 高血壓的患者中，每三個有一個患有併發症，其人均醫療成本亦較沒有併發症的患者高兩倍。

為改善全民健康及提升生活質素，需要將醫療體系的重心從偏重治療、以醫院為重心的第二層 / 第三層醫療格局，轉向至以預防為重、以家庭為中心的基層醫療健康體制。透過在社區提供管理完善及協調的基層醫療健康服務，期望慢性疾病患者的醫療和健康需要可在社區層面得到妥善照顧。而伴隨年紀增長，市民的健康狀況及生活質素亦會提升，患病時間有所縮短，對醫院服務的需求也會減低及推遲，人口整體健康狀況也因而得以改善。

甚麼是基層醫療？

基層醫療是個人及家庭在醫療流程的第一個接觸點，期望可為市民在社區提供便捷、全面、連貫、協調及以人為中心的護理。基層醫療也肩負了公共衞生方面的職能，包括疾病監察和傳染病控制、制訂公共衞生規例和發牌、執行港口衞生措施及控煙，旨在保障全體市民的健康。完善及全面的基層醫療系統能在社區層面管理、維持及提升市民健康，組成醫療服務金字塔的基礎及平台，亦為醫院及醫療機構第二層和第三層專科醫療服務把關。在運作良好的醫療體系中，基層醫療往往是最關鍵的組成部分。

第二層醫療服務涵蓋專科非住院護理服務和治療性質的一般醫院護理服務。這些服務通常在醫院內由專科醫生提供，但也有部分專科服務是在社區提供。第二層醫療服務包括急症和療養住院服務、日間手術、專科門診和急症室服務。

第三層醫療服務是指高度複雜和昂貴的醫院護理服務，通常需要使用先進技術和涉及多個專科的專業知識。

藍圖的重點建議

政府於2022年12月公布《基層醫療健康藍圖》（下稱《藍圖》），提出整合基層醫療健康資源等五大基層醫療健康改革方向，以改善將來的就醫方式：

一．建立社區基層醫療系統

建立一個更有系統和連貫的平台，鼓勵市民管理自己的健康，提高基層醫療健康服務的重要性，並讓市民更易獲得所需的基層醫療服務。相關的政策如下：

發展以地區康健中心服務模式為基礎的地區為本、家庭為中心的社區醫療健康系統。透過服務協調、策略採購及醫社合作，橫向整合及協調地區為本的基層醫療健康服務，並藉着指定慢性疾病協定護理流程及訓練的基層家庭醫生，縱向整合及銜接第二層和第三層醫療服務。
強化「一人一家庭醫生」概念，特別是在慢性疾病管理方面，以培養病人與其家庭醫生之間的長遠醫護關係。
逐步將衞生署轄下的基層醫療健康服務，整合至地區為本的社區醫療健康系統。
推出「慢性疾病共同治理計劃」，提供針對性的資助，讓市民診斷和管理目標慢性疾病（尤其是高血壓和糖尿病）。
檢視醫管局的普通科門診服務的定位，優先照顧弱勢社群。

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二．加強基層醫療服務管理

通過協調和整合等方式，加強基層醫療健康服務之間的跨界別及跨機構協調，以推動醫療系統的轉型。改善表現監察工具、提高公營及私營界別（提供基層醫療健康服務的主要提供者）的服務標準和透明度，則是需要關注並解決的關鍵課題。提出的建議包括：

逐步將現時醫務衞生局轄下的基層醫療健康辦事處改組成基層醫療署。
要求所有提供基層醫療健康服務的家庭醫生和醫療專業人員登記加入《基層醫療名冊》，並承諾遵照基層醫療參考概覽，鼓勵基層醫療專業人員參與跨專業的基層醫療服務及掌握最佳實務指引。
建立基層醫療服務（包括公私營界別）與專科及醫院之間的雙向轉介機制。強調基層醫療服務提供者的個案管理角色及把關作用，使基層醫療醫生能夠及時妥善作出成轉介或持續跟進、監察及疾病管理。

三．整合基層醫療健康資源

重新分配和有效利用現有資源，以將醫療服務的重點轉向市民的健康需求。以下是一些相關的措施：

採用「共同承擔」原則：政府可以提供資助和設定合適的共同承擔額，鼓勵有能力的慢性疾病患者透過共同承擔的方式，以在私營市場選擇自己的家庭醫生和基層醫療專業人員。
優化長者醫療券計劃：將更多資源投入到基層護老者的健康服務上，特別是加強慢性疾病的管理和不同層次的預防措施。
設立策略採購統籌處：負責監督基層護老者健康服務的策略採購計劃的發展和執行。
加強社區醫療服務設施的協調發展和重建：加強協調發展和重建社區中政府建築物和場所，以作為社區醫療服務設施。

四．規劃基層醫療人手

持續提供優質及充足的基層醫療健康服務，有賴穩定、充足而具質素的基層醫療專業人員供應。他們必須具備足夠的知識、技巧和態度，抱有跨專業團隊合作的精神，並專注於社區基層醫療健康的團隊服務。因此，培訓基層醫療專業人員及加強他們的角色，對於確保足夠和優質的人手供應至關重要。

檢討人力推算模型並制定策略，以更有系統地推算對基層醫療專業人員的需求。
加強所有基層醫療服務提供者的基層醫療相關培訓，並在《基層醫療名冊》下制定培訓要求。
逐步加強中醫師、社區藥劑師及其他基層醫療專業人員在提供基層醫療服務中的角色。

五．改善數據互通及健康監測

建立一個全面且有效連接的數碼醫療數據網絡，讓公私營的病人和醫療服務提供者能夠即時獲取和互通健康記錄。另數碼醫療數據網絡對於收集重要且精準的健康監測數據，亦有利於為整體人口制定醫療健康政策和服務規劃。

將現有的「醫健通」系統轉型為一個全面且綜合的醫療資訊基建。
要求所有基層醫療服務提供者使用「醫健通」，並上傳使用者的醫療、關鍵健康和服務數據至「醫健通」戶口。
構建人口健康數據集，進行持續的數據分析和調查。

透過這些改善措施，我們相信能夠更好地提供支援給護老者和其照顧者，確保他們能夠獲得更好的健康服務和監測，同時也能夠更有效地制定相關的醫療政策和服務計劃。

展望未來：基層醫療如何更好地支援長者和護老者

除了藍圖提出的改革方向之外，還有更多切實方法在公營醫療系統中提升對長者和護老者的支援效能：

建立護老者友善的診所和醫療環境：診所和醫療機構可以進一步改善護老者的就診體驗。在就診時間的編排上，可以考慮到長者和護老者各自的覆診情況，作出便利的安排，例如為護老者預留特定的就診時間段、提供優先預約等方式實現。
擴大外展醫療服務的覆蓋面：對於行動不便或康復中的護老者，提供家訪醫療服務是一個有效的方式。社區醫生或護士定期訪問他們的住所，進行健康評估、提供醫療治療和相關建議。這樣可以減輕護老者和長者前往醫療機構的負擔，同時確保他們能夠獲得適時的醫療照顧。
提供就診協助：目前針對公營醫療的就診已推出多個流動程式，而政府也已經投放資源在各區設立基層醫療的服務點，例如地區康健中心。但長者和護老者未必已經完全掌握上述資源。提供更多有針對性的服務和資源推廣將會有助於提供更方便、更關懷和專業的醫療服務給他們。

NGO（非政府組織）如何在基層醫療體系中發揮作用來支援來幫助護老者呢？

提供社區護理服務：設立社區護理中心，提供居家護理協助和社區康復等服務。這些服務可以包括定期健康檢查、藥物管理、傷口護理、生活技能訓練和社交活動等，以滿足護老者的不同需求，並為長者的社區安老提供支援。關護長者協會的社區護士站就是一個很好的例子。
促進社區合作和資源整合：促進護老者群體、醫療機構、社區服務機構和其他相關組織之間的溝通、合作和資源整合和服務推廣。通過機構之間建立合作夥伴關係，共享資源和專業知識，可以更全面、高效地善用醫療及其他社會資源，支援護老者。
倡導政策和法規改革：參與政策和法規改革的倡導工作，以提高基層醫療體系對護老者的關注和支持。他們可以就護老者的醫療需求和問題提出建議，推動政府制定相應的政策和法規，以改善基層醫療的質量和可及性。