【認識老人科】說起老人科 你所要知道的事

2015年首個半月肆虐的流感，九成病人是六十五歲或以上的長者。事實上，平日醫管局提供的各項醫療服務中，長者成為主要使用者。數據顯示，長者到專科門診求診人次比非長者高出三倍，住院風險為非長者的四倍，專科病牀使用率比非長者病人高出八倍。那麼，香港醫療系統如何照護長者？

現時本港六十五歲以上的長者超過100萬，預計2031年，長者人口將佔全港人口三成！人口老化對公營醫療系統造成沉重壓力可想而知，但不斷增加住院服務又能完全解決問題嗎？

提及心臟科、腎科、腸胃科、 腦外科，都很容易明白是做什麼，而老人科，顧名思義，與長者最為密切相關的專科便是老人科，但究竟什麼是老人科？香港是全亞洲首個地區設立老人科服務，目前的服務水準也達到國際水準；可是，為何大部分長者感覺自己看病時「被打發」？老人科專科醫生與其他專科醫生，在本質上有什麼分別？

容鳳書老人科日間醫院，長者們準備開始當日活動。

「老人科」（Geriatric medicine），字源其實相當悠久。柏拉圖在距今2,400年前，曾以”Iatros”（意指醫生）來比喻立法者，他心目中的立法者，應如醫生般認真而親切地了解病人，耐心勸導，彼此合作面對疾病。1909年，美籍奧地利醫生Ignatz Leo Nascher首次在論文內把兩個希臘字根”Geros”（意指「老人」）以及”Iatros”合併，創造出新字”Geriatrics”，冀望老人治理能夠成為獨立專科，讓年長病人就像孩童般得到更為獨特、更為貼心的醫療服務。

Nascher希望的，是每一位醫生別要忘記，雖然老人也是「人」，但始終與年青人不同，需要另闢新的治療理念和方法。

屯門醫院非緊急病人運送服務，會把前往日間醫院接受復康治療的長者接載回家。

屯門醫院內科及老人科部門主管、老人科專科醫生莫俊強認為，老人科醫生最基本的要求就是要有耐性，看診時通常要比其他情況下多一倍時間。

莫俊強：什麼是長者病人的獨特需要？

莫俊強指出，老人科是針對長者病人的獨特需要，看老人科的病人通常患有慢性病及多種疾病、或伴隨有其他慢性狀況、對治療的反應較慢、需要較長時間及康復治療，因照顧困難需要社區支援……可概括為”Older than the old” & “more ill than the ill”，病人需要疾病治療外的更多照顧，如果因病人提早衰老，即使年齡未到六十五歲，也有機會看老人科。

「就像兒科不只是醫好病，還要教父母如何照顧孩子，老人科也要支援病人的家人和照顧者。」他強調，老人科跨專業的團隊合作，除了醫生，參與當中的還包括營養膳食、藥劑、物理治療、職業治療、義肢及矯形服務、言語治療、足部治療、臨牀心理服務及醫務社工等。他謂，目前香港的老人科服務達到世界級水準，在亞洲來說更是先進。但香港人口老化狀況嚴峻，每年增加十多個新血進入老人科，人手永遠追趕不上長者醫療近乎幾何級數躍升等需求，服務量遠遠不夠。由於長者醫療需求太龐大，如果設立老人專科醫院，恐怕每個區都需一間才行，這樣人手上更難以應付。反而應該將老人科的關顧文化融入到其他科當中！

莫俊強曾接手內科轉過來一位七十多歲的認知障礙症患者，原本可以獨立生活，後來突然情況變差，夜晚外出，甚至迷路，令在內地工作的兒子很擔憂。莫俊強細緻了解因由後，發現原來大半年前老人家轉了醫生，換了一款血壓藥，其副作用就是咳嗽，因夜間睡不好，老人家才出街。如果發現不到這個細節，解決方法將會是給安眠藥或者送去老人院。「如果只是想處理病人，心態急躁，是不合適做老人科的！很多時候老人家不知道或者不記得自己的狀況，要像偵探一樣搜尋蛛絲馬迹。」

他說，老人科醫生最基本的要求就是要有耐性，看診時通常要比其他情況下多一倍時間。這份工作最令他看到許多珍貴的情與義，有的家人很投入照顧年邁的長者，有的更不惜辭職去照顧。「老人科的職責不是醫好一個人，而是幫助一個家庭。怎麼可能幾分鐘將老人家打發走呢？我總是希望長者來看診有一個好的經驗，不要忘了他們多麼辛苦才來到你的眼前，至少要讓他們看完之後感覺這是值得的！」

香港老人科醫學會前會長江明熙估計，老人科比起一般科多出約三成人手。

江明熙：如何實現elderly friendly？

香港老人科醫學會前會長江明熙說，三十年前，老人科確實是一個冷門的科目。很多人以為老人科不需要科技，只要「好心」就可以了。老人科醫生與其他專科一樣，要接受六年專科訓練。需要具備綜合的視野，既要懂得內科，又要有藥劑師、社工、職業治療師、物理治療師的知識。他估計，老人科比起一般科多了三成人手左右。

「現在通常是專科都看過了，沒什麼可以再搞了，老人科拎走他吧……我們當然希望可以早點介入，不至於在最糟糕的情況才着手！」他說，香港有七成六十五歲以上的長者有一兩種慢性疾病，首先要分清楚何為正常退化與疾病。即使到了內科專科，也不容易掌握什麼時候該轉介到老人科，老人科相對比較被動，有種「輔助」的意味。

江明熙最近遇到了高難度個案，一位八十八歲的阿婆原本可以自己如廁和洗澡。但突然腳腫，私家醫生給她開了止痛藥，腳卻更加腫。檢查發現身體內有一種礦物質──鈉含量奇低（低鹽），一旦低到一個程度，可能會抽筋、昏迷甚至死亡。於是她被送入深切治療部，她的肺部積水，開始氣促和昏睡，於是醫生不敢再給她吃「去水丸」，因為這樣會令鹽分更低，只能給她補充鹽分。但雙腳腳板反而更加腫得像豬蹄，人也開始昏亂迷糊。

內科醫生陷入兩難：給去水藥鈉會更低，但如果補充鹽分就更加積水水腫。就在左右為難之際，轉介到老人科醫生手裏。江明熙很納悶，阿婆的腳為何會發炎呢？一開始，女兒說阿婆搭地鐵弄傷了，再問才知道，原來前段時間有點冷，女兒給她一個熱水袋敷在雙腳上，因而燙傷了原本的傷口，因此更加水腫了。到了老人科，被江醫生揭開謎底：原來鈉含量低是因為太多水稀釋了！於是他當機立斷不再補鈉，而是先以「去水」為主。兩天內，扯出四公升水！這樣的年紀，臥牀時間長了容易會有壓瘡、肺炎、肌肉萎縮、四肢無力……第二天江醫生鼓勵阿婆坐起來，第三天鼓勵她走動。

「阿婆在深切治療部被插着尿喉，老人科醫生會想盡量移走尿喉。」他解釋，尿喉一來對長者病人來說並不舒適，二來擔心發炎，三來擔心她用久了產生依賴不懂得小便了！拔開了尿喉，就需要更多人手善後。尿喉這樣的細節，在一些其他科一般是次要的，有時候甚至忘記其存在了。

「我希望盡量給最少的藥物，用最短的時間幫助她。就算有多種病痛，也要分清楚主次，搞清楚最困擾病人的是什麼？究竟應該用什麼方法，是否做得最多就最好？什麼叫做適可而止？除了處理身體上的問題，老人科想多幾步：老人家一旦昏睡或者突然有問題如何處理？什麼時候要讓她開始活動？能否讓老人家回到原來的生活水準？真的不行，還剩下多少？最差的情況如何處理？家人又能照顧嗎？萬一要去老人院怎麼辦？」

用於物理治療的多功能牀，可以升降。

七年前，一位八十九歲的伯伯和六十多歲的女兒來到江醫生的診室，女兒對他說，父親記性不好，照顧起來很辛苦，有一天父親發女兒脾氣又自行出街，後來被發現睡在樓梯地上。她請求醫生寫信幫他申請去老人院。

「首先要確診他患上了腦退化症，並確切讓家人知道他的昏亂是可以醫治的，並且要減藥物，不需要吃三四種血壓藥，也不用吃太多維他命。」當時這位父親正服用二十多種藥，看四五個醫生。能否吃少一點藥呢？老人家通常會這裏痛那裏痛，一位醫生開了一種止痛藥A，另一位醫生又開另外一種B，A是「靈丹」，B是「妙藥」，但分分鐘可能是同一款藥！

「寫封信非難事，但要幫助女兒在家照顧年長的父親卻不容易。」 後來他終於明白了為何父親腦退化症復發時女兒那麼抗拒。原來兩父女早年有很大的衝突。父親病發後，很多冰封三尺的深層次問題浮現出來。作為醫生，他在前期醫治除着眼於醫病，還介入父女關係做了「和事老」的角色，後來這位老人在家裏多生活了六年，九十五歲才入老人院。

長者於屯門醫院老人科的物理治療部練習走路

他介紹，目前進老人科的一般是有復康需要，需要團體介入，例如物理治療或者職業治療等，需要長期護理的。加拿大有急症病房專收老人科病人，並非所有老人都入，而是有需要的才去。一入院就去老人科病房，至少有合適的照顧，避免導致壓瘡，減少無法小便的情況，早點恢復走路……完全由老人科主導，如果有需要再由其他科介入。香港則是相反，病人先看綜合，再分科，傷殘的才去老人科，有時候甚至哪裏有牀就去哪裏！整個醫療系統還未實現elderly friendly，目前是為較年輕或者醒目的人設計。最簡單的是老人家一住院，夜晚的世界是怎麼樣？一片燈火通明、醫護人員很忙碌、整天有人說話、機器總是作響，總是有人進來叫醒你「起身阿婆！度血壓！」 因此，一個為長者考慮過的老人科專屬病房非常重要！

梁萬福：藥物管理是老人科的基本功課

這一天上午，聯合醫院的老人科復康病房鴉雀無聲，病房中只躺着寥寥數人。坐輪椅的老人科病人傾巢而出，正排隊去做康復訓練，而護士正為不能下牀的病人做肢體伸張， 防止他們因肌肉萎縮而蜷縮如「蝦米仔」。

走廊上盡是關於腦中風、吞嚥困難、防跌的提醒和宣傳海報。這裏有三分之一的病人獨居，因此目標是令他們出院後能夠照顧自己。另一邊廂的，急症老人科病房已鋪設病人吊運系統方便行動不便的病人，直通洗手間和助浴室間。

聯合醫院的老人科復康病房，坐輪椅的老人科病人傾巢而出，正排隊去做復康訓練。

「從老人院送來的病人較多臥牀！」香港老年學會會長梁萬福醫生說，愈是不能動的，就愈需要做伸展運動，每日都要直一直關節， 防止肌肉收縮。如果老人像蝦米，就是之前照顧得不好！如今老人科病牀全是電動的，可以調校高度，方便護士扶抱，也防止病人下牀跌傷，如果躺在牀上想打開抽屜時也可以做到。

「康復階段會盡量少約束、多活動。」記者見每張牀頭均以圖示告訴醫護人員病人的狀況：是「安坐階段」、「四腳步行架」、還是「四腳叉」？

香港老年學會會長梁萬福醫生說，如果老人像蝦米，就是之前照顧得不好！

梁萬福在大學時代就立志要入老人科。那時候他做長者服務義工，對籠屋內生病長者困苦的生命十分感觸，「一人有呼吸系統疾病，很快就傳染開了。」他深感老人科服務嚴重供不應求，冗長的輪候時間、低質量的院舍服務令人無奈，老人院的長者很多都變成「蝦米仔」！「因為無人為他們做伸展！」

護士正為不能下牀的病人做肢體伸張，防止他們因肌肉萎縮而蜷縮如「蝦米仔」。

長者在職業治療部做手部訓練

他認為，老人科無法照顧所有的老人，並非所有老人需要看老人科，很多情況單一專科也能處理。但一個好的老人科醫生，首先是好的內科醫生，掌握大部分症狀，並透析疾病背後的具體原因，例如甲狀腺素不足令他精神混亂；認知障礙症令他跌倒和吞嚥困難；長期臥牀令他關節變梗又長壓瘡……他發現很多病人服藥過多，十二到十五種並不算罕見，最多的二十多種。「藥物管理是老人科的基本功課。」長者容易周身痛，因為不同症狀看醫生，關節痛、頭痛、牙痛都給止痛藥，止痛藥的副作用是便秘和水腫，另外一個醫生可能會給利尿去水腫的藥，這樣又令他電解質失調加劇了便秘，於是又被塞通便藥，因此而肚子痛，又開止痛藥……「如此下去只能惡性循環。」

急症老人科病房已鋪設病人吊運系統方便行動不便的病人，直通洗手間和助浴室間。

住院病人每日做復康訓練

過去的「櫥窗式」老人科

梁萬福回憶，瑪嘉烈醫院1975年創辦老人科時只有七十四張病牀！那時候香港摹倣英國用年齡六十五歲來劃分。但因專科人手和資源與英國都有天淵之別，六十五歲以上病人被送入老人科，七十四張病牀收滿了就不會收新症了。因此一百歲的急症病人也未必能進入老人科！那時代內科和老人科矛盾激烈，他曾聽到內科醫生抱怨：「我看的長者都老過你老人科！」

1981年，梁萬福進入瑪嘉烈醫院老人科，並於1986轉到基督教聯合醫院任職老人科高級醫生。那個年代，老人科服務都是「櫥窗式」、象徵性的。香港只得四間醫院有老人科。直到八十年代末，香港半數醫院設有老人科，到了九十年代中，老人科與內科合併，發展更加快速。過往很多有關人口老化的討論都是較為負面的，例如關注人口老化會引起社會服務及醫療的負擔。但梁萬福認為，未來的長者人口增長並不代表會導致增加社會的負擔，很多研究發現，使用最多醫療的資源是一個人在離世前的六個月至一年的時候。無論他的死亡年齡是八十歲或四十五歲，他們在死亡之前的最後階段所使用之醫療是相若的，老年人會使用較多的醫療服務，主要是因為他們可以活到較大的年齡。

每張牀頭均以圖示告訴醫護人員病人的狀況

物理治療項目

「老年人對醫療未來的挑戰將遠遠大過過往的二十年！」梁萬福指出，一個社會在面對人口老齡化的來臨，必須要能夠掌握人口老化的特點，對社會及人口的需要作出及早的計劃，以應付未來的需要，喪失了規劃的先機就會造成人口急劇老齡化後的困擾。這亦正是香港的問題，雖然香港在1986年已經進入人口老化的階段，亦有提供長者服務，但是老人的問題仍舊困擾社會，這正是因為香港政府未有充分應付人口老齡化的全盤策略，而只是以短期方案解決眼前的問題，這也關乎整個社會如何看待老人服務。

王春波：人的生命力重於壽命

「好啦！安樂晒啦……你能做到嗎？晤使驚，有我在！」老人科專科醫生王春波對病人說話時，像哄小孩一樣溫柔。

「老人家很需要心靈支援。」十年前有一位垂頭喪氣的末期慢性支氣管炎病人來到王醫生面前，哭喪着臉對他說：私家醫生判斷他只剩下六個月命。

老人科專科醫生王春波對病人說話時，像哄小孩一樣溫柔。

王春波為他檢查過後信心十足地說：「阿伯，你哪止六個月命？我看你起碼還有三年以上！」醫生這番話令阿伯重獲生氣。王醫生給他家配備了製氧機，請物理治療師和職業治療師教他做一些「省能源」的運動─如何慢行、如何換氣……隨後阿伯每隔三個月就租van仔去律敦治醫院覆診，他每次穿著西裝，視覆診為一件人生大事！結果，這位老友記活了兩年九個月。

「悉心的照料和心靈上盼望很重要。看幾分鐘就將病人趕走的情況絕對不允許發生在我診所！每個愁眉苦臉的長者應該笑着離開診室！」王春波總結老人科的精髓：老人科不是延長壽命，而是要令他們更加有生命力，令他們餘下的生命更加充實─盡量要自主獨立。因此要動用不同方式幫助他們康復，例如，儘管半邊身癱瘓了，還有另外一隻手能按一下電飯煲。

老人科是一種全人照顧

長期與老人家打交道，在年輕人眼中並非一件激動人心的事。王春波坦言，1981年入行老人科第一個月時，心情感到憂鬱沉悶：「感到死氣沉沉，隨時巡房又不見了一兩個，見到病人只會轉差，很少變好……」漸漸，他從工作中看到意義：「老人家很多問題，如果能夠幫助到他，會很喜悅！從而更加提醒自己趁有生之年及時行樂、積極做人，每個人都要經歷病痛和最後階段，為何不趁青春就好好過活。因此我總是當自己明天就會死，每天都做好手頭上的事情，更加珍惜少年時。」

1995年，老人科與內科合併了，王春波認為，好處是資源運用更集中、高效率，例如通波仔、洗腎、內窺鏡等高科技服務方便就近使用，但壞處卻是不同歲數的病人住在一起，長者的需要容易被疏忽，並非病人所有的醫護人員懂得照顧長者。

王醫生二十年前與香港老人專科師祖吳有容醫生(右二)和吳鼐成醫生(右三)合照。

他強調，老人科是一種全人照顧，特色有三：一來病人通常病徵含糊難辨，因為害羞或者倔強檢查時不合作，或隱藏很多事；二來病情具備複雜性，通常會患有多種慢性疾病，八十歲以上的長者，83%有種慢性疾病。他們通常服用很多藥物，需要特別謹慎處理；三來，老人科醫生相當於老人家的家庭醫生，不僅僅治療疾病，更要處理行動力、思考力、家庭關係、社區資源銜接，例如老人的醫療需求便與青年患者不盡相同，就算同樣患肺炎，二十歲的青年一般住幾天就可以出院重投正常生活，而八十歲的長者可能住十天至兩星期，大病後可能會因臥牀太久引起褥瘡或腳部活動能力出現問題、肌肉無力、神志不清；需由其他專職醫療跟進處理。而且長者更可能會因其曾經入院而被解僱（例如做保安），家人可能有藉口將他送入老人院或者更吃力照顧。

「我可大膽地說，住在香港的長者得到醫療上照顧算是很幸福，用低廉的價格便可以得到專科照顧，老人服務屬於labor-intensive，在私人市場無利可圖，住得久，也沒有太多賺錢項目，只能依靠公營醫療，這種壓力只會愈來愈大！」在王春波眼中，目前老人科無論是病人設計、料理過程都離「老人友善很遙遠」！例如老人病牀應該降低到離地九吋；病房色彩要鮮明，防治長者走錯路；廁所與扶手要特別設計，安裝腦退化病人離開病房時的電子感應器；醫院需要更嚴格規定長者照顧過程中防治摔跌、防壓瘡等工作守則……

跑足十八次百公里毅行者。王醫生決心行山行到八十歲。

醫生和四個「孩子」

訪問時，王春波剛剛從公立醫院退休。他在業界被視為「另類」醫生，連續十九年參與毅行者，還是遠洋帆船愛好者，創立香港醫療資訊學會、香港電子健康聯盟，總是善於用資訊科技來減少長者入院。離開耕耘了三十四年的公營醫療系統，他留下了四個最引以為豪的「孩子」，原來香港老人科的好幾個里程碑都與他有關。

香港早於1975年便於瑪嘉烈醫院設立老人專科，是全亞洲首個地區設立老人科的服務。但直到1992年，老人科都以醫院服務如專科門診服務、日間醫院為主，1993年王春波率先提倡外展服務。「當時老人院林立，我看到很多老人院病人是我們的常客，有辦法改變嗎？」他參考了澳洲和英國上門家訪的做法，突發奇想：如果這些老人出院後依然由老人科同一隊醫護照顧，他們就毋須舟車勞頓去醫院便可接受持續的護理！「我們對他們熟悉，他們也對我們信任，準確性高、有連貫性又省時，減少了十字車送院、陪診等人手。」於是公立醫院於1993年推出「社區老人評估小組」，是全球首創全面支援老人院舍的外展服務。這項服務已遍及全港九成以上的老人院舍，並證實可有效減少病人入院次數約一成二。這是他引以為豪的「第一個孩子」。

護士外展服務時，隨身攜帶的各式工具設備和衞生用品。

「長者出院後再次入院率超過了兩成半到三成，一個月內就會再度入院，消耗了大量病牀。到底如何找到高危的長者？」2006年， 王春波的疑問催生「第二個孩子」―當局後來研發一套自動辨認高危病人的程式， 名為HARRPE（Hospital Administration Risk Reduction Programme for the Elderly）「老人入院風險控制方案」，概念來自澳洲和加拿大。

「這套系統可以找出『飛行里數』最多的長者；根據數據分析，有十四個因素會令長者一個月內重返急症室的，包括年紀大、男性比女性風險高、領取綜援的貧困長者、過往一年內出入急症室紀錄、有心臟病、腎病、胸肺病、癌症等……」他解釋，每晚凌晨三點，用電腦就可以找出每日出院3,000病人中9%高危長者，醫護團隊立刻主動出擊，在病人出院四十八小時內致電，教他們怎麼吃藥、照顧自己，提醒他覆診，告訴他們社會有什麼資源可以跟進。「減少了25%再入院率，可以照顧更多病人。」

與此相關的「護訊鈴」服務應運而生，這是王春波口中的「第三個孩子」。「目前照顧全港七萬高危長者，就像一個優質『售後服務』，高危長者出院後有人定時打電話問候他們，每個星期我們都收到感謝信！」此項王春波津津樂道的服務，有電話熱線供病人查詢，鎖定目標高危病人，提早察覺病情變化、及早介入，提早覆診，避免不必要地送往急症室。至於「第四個孩子」，便是自2006年開始，他在港島東醫院聯盟成立鞏固的「醫舍合作」模式，與所有NGO、私家醫生網絡、學校、區議會等定期開會，舉辦醫療活動，將病人照顧推廣社區。

對比王春波的舊照，會發現他的樣子與九十年代照片變化不大。他開玩笑：「人人說我沒變過，大概是因為我年輕時已經像個老人精，提前老去，因此二十年來變化不大。」真是讓人忍俊不禁呢！